日清製粉健康保険組合

差額を負担するとき

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保険外併用療養費

健康保険が適用されない療養を受けるときは、全ての診療が全額自己負担になります。
ただし、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」については、健康保険との併用が 認められており、通常の診療(診察・検査・投薬・入院等)と共通する部分は保険診療と同様に 扱われるため、その部分については一部負担金を支払い、残りの額は「保険外併用療養費」とし て日清製粉健康保険組合から給付されます。保険証を提示して受診します。

評価療養

  • 先進医療
  • 医薬品の治験にかかる診療
  • 医療機器の治験にかかる診療
  • 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
  • 保険適用前の承認医療機器の使用
  • 薬価基準に収載されている医薬品の適応外の使用

選定療養

  • 特別の療養環境室の入院(差額ベッド)
  • 200床以上の病院に紹介状なくかかる初診
  • 200床以上の病院の再診
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 制限回数を超える診療
  • 180日を超える入院
  • 前歯部の金合金などの特別の材料を使用する場合
  • 金属床総義歯
  • 小児のむし歯治療後の継続管理

(例)医療費の総額が100万円、うち先進医療が20万円、3割負担の方の場合

評価療養・選定療養
20万円
通常の診療
80万円
全額患者負担
20万円
日清製粉健康保険組合の給付
保険外併用療養費(7割)
56万円
患者負担(3割)
24万円*

* 高額療養費制度が適用されます

ワンポイント

・保険外併用療養費の給付方法
療養の給付と同様、自己負担額を支払った上で現物給付されます。申請は必要ありません。

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先進医療を受けるとき

先進医療の承認要件を満たしている医療機関で先進医療を受ける場合には、先端的な医療技術に関する費用を差額として負担すれば、診察・検査・投薬・入院などの基礎的な部分については、保険外併用療養費(被扶養者は家族療養費)として健康保険から給付されます。
先進医療の種類は、「重症肥満の外科的治療法」「インプラント義歯」など100種類以上にのぼります。

図解:先進医療を受けるとき

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200床以上の病院で紹介状なしに初診を受けるとき

一定規模以上の病院にかかるときは、診療所などからの紹介により受診するのが一般的とされています。したがって、他の医療機関からの紹介状なしに200床以上の病院で初診を受けるときは、患者の選択による特別なケースとして保険外併用療養費の対象となり、患者は、療養の給付と同様の自己負担に加えて、医療機関が定めた初診にかかる特別料金を自費で負担します。
ただし、緊急のケースなどやむを得ない事情で紹介状なしの初診となった場合は、通常の初診と同様、療養の給付にかかる自己負担分を支払うだけで、初診にかかる特別料金の負担はありません。

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特別の病室を希望するとき

健康保険で入院する場合は一般室になりますが、一定以上の広さやプライバシーが確保された設備があるなどの条件を満たした特別室を希望する場合には、全額を自費負担しなくても、特別料金として一般室との差額を負担すればよいことになっています。
一般室の料金にあたる部分は保険外併用療養費として健康保険で給付されます。

特別室への入院は、設備や料金についての十分な情報提供を受けて患者が自由意思により選択し、料金等が記載された書面への署名による同意のうえで行われます。患者の希望によらない場合や、治療上の必要による場合は、特別室に入院しても、医療機関は特別料金を請求できないことになっています。

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時間外の診察を希望するとき

医療機関が表示する診療時間以外の時間に診察を希望する場合も、保険外併用療養費の対象となります。患者は、療養の給付と同様の自己負担に加えて、医療機関が定めた時間外診察にかかる特別料金を自費で負担します。

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歯の治療に特別な材料を使うとき

健康保険で歯の治療をするときは、使える治療材料などに一定の枠がありますが、それでも十分な治療ができます。しかし、人によっては義歯(入れ歯)の装着感や自然な見た目を気にすることもあるでしょう。このような場合に、健康保険で認められていない治療材料などを希望するときは治療費全体が自費となります。ただし、総義歯に金属床を使ったり、前歯に金合金などの特別な材料を使った場合には、健康保険で認められている材料との差額を自費負担すれば、残りの額は保険外併用療養費として健康保険から給付されます。

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詳しく教えて! Q&A

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