日清製粉健康保険組合

自己負担が高額になったとき

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高額療養費、付加金の支給について

70歳未満の被保険者・被扶養者は、医療費の3割(未就学児は2割)を窓口で自己負担して医療サービスを受けますが、長期に及ぶ治療や大きな手術、入院などで、3割負担であっても多額の負担となる場合があります。こうした負担を軽くするために、健康保険では自己負担が一定の額を超えたときに、その超えた額が高額療養費として払い戻される制度があります。
リンク先はこちら詳しくは「高額療養費」をご覧ください。

それに加えて日清製粉健康保険組合独自の制度としての付加給付(付加金)があります。付加金は、自己負担額(高額療養費の支給がある場合は、その支給額を差し引いてなお残る負担額)が25,000円を超えたとき、原則として超えた額が払い戻されます。
リンク先はこちら詳しくは「付加金」をご覧ください。

〜高額療養費、付加金の支給について〜
以下で説明する高額療養費、付加金について、日清製粉健康保険組合では、医療機関からの請求にもとづいてその額を算出し、自動的に支給手続きを行っておりますので、申請手続きは不要です。

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高額療養費(70歳未満)

被保険者本人・被扶養者とも一人ひとりについて、同一の医療機関の窓口で1か月に支払った自己負担額が下表の自己負担限度額を超えたときは、超えた額が高額療養費として支給されます。
自己負担限度額は、被保険者の所得に応じた5つの区分ごとに設定されています(下表参照)。
なお、70歳以上75歳未満になると、高額療養費の自己負担限度額が変わります(減額)。

高額療養費の自己負担限度額(70歳未満の場合)

所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(かかった医療費の総額−842,000円)×1%
標準報酬月額
53万〜79万円
167,400円+(かかった医療費の総額−558,000円)×1%
標準報酬月額
28万〜50万円
80,100円+(かかった医療費の総額−267,000円)×1%
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
低所得者
(住民税非課税等)
35,400円

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同じ月に同一世帯で高額の自己負担が複数ある場合(70歳未満)

図解:同じ月に同一世帯で高額の自己負担が複数ある場合(70歳未満)

被保険者本人・被扶養者とも一人ひとりについて、同一の医療機関の窓口で1か月に支払った自己負担額のうち、21,000円以上のものが「同一世帯」内で複数ある場合は、それらを合算して自己負担限度額を超えた額が、高額療養費として支給されます[世帯合算]。

ワンポイント

ここでいう「同一世帯」とは、保険証に記載されている被保険者・被扶養者をさします。住民票上の同居・別居とは関係ありません。ご夫婦がいずれも日清製粉健康保険組合の被保険者の場合は、2被保険者=別世帯とみなし、世帯合算は行われません。

1か月間にかかる窓口での支払いは自己負担限度額まで

70歳未満の方は、日清製粉健康保険組合に「健康保険限度額適用認定証」の交付申請をすれば、一医療機関ごとの窓口支払額が自己負担限度額(差額ベッド・入院時食事代などを除く)までとなります。
入院や自己負担限度額を超える窓口支払いの可能性があり必要な方は「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項を記入し、日清製粉健康保険組合に提出してください。

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高額療養費の支給が同一世帯で年間で通算4か月以上となる場合(70歳未満)

医療を受けた月以前の12か月間に、「同一世帯」で高額療養費が支給された月が通算4か月以上になる場合、4か月目からは自己負担限度額が減額され[多数該当]、下表の「多数該当」欄のとおりとなります。

高額療養費の自己負担限度額(70歳未満、多数該当の場合)

所得区分 自己負担限度額
年3か月目まで 多数該当
(年4か月目以降※)
標準報酬月額
83万円以上
252,600円 +(かかった医療費の総額−
842,000円)×1%
140,100円
標準報酬月額
53万〜79万円
167,400円 +(かかった医療費の総額−
558,000円)×1%
93,000円
標準報酬月額
28万〜50万円
80,100円 +(かかった医療費の総額−
267,000円)×1%
44,400円
標準報酬月額
26万円以下
57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税等)
35,400円 24,600円

ワンポイント

ここでいう「同一世帯」とは、保険証に記載されている被保険者・被扶養者をさします。住民票上の同居・別居とは関係ありません。ご夫婦がいずれも日清製粉健康保険組合の被保険者の場合は、2被保険者=別世帯とみなし、世帯合算は行われません。

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人工透析者・血友病患者等の場合(70歳未満)

次のような高額な治療を長期間続ける必要がある方については、自己負担限度額が10,000円に減額され、それを超えた額は高額療養費として現物給付されるため、窓口での自己負担額は10,000円までとなります。

  1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全  
  2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第[因子障害または第\因子障害
  3. 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む一定の人)
所得区分が標準報酬月額53万円以上の方は、自己負担額が20,000円となります。

通常は、医療機関窓口で医療費の3割をいったん自己負担し、後日、日清製粉健康保険組合から自動的に自己負担限度額を超えた額が高額療養費として被保険者へ支給されますが、上記の場合は特例として、高額療養費相当額は日清製粉健康保険組合が直接医療機関に支払いますので、受診者は医療機関窓口で自己負担限度額までを負担すればよいことになっています。

なお、この取り扱いを受けるときは、日清製粉健康保険組合が被保険者の申請により交付する「特定疾病療養受療証」を、保険証とともに医療機関窓口で提示する必要があります。

リンク先はこちら手続きはこちら

また、血友病については、あらかじめ都道府県知事に所定の申請を行い、「先天性血液凝固因子障害等医療受給者証」の交付を受けた場合、自己負担限度額分が公費負担となるため、事実上、受診者の窓口負担はありません。

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高額療養費(70歳以上75歳未満)

高額療養費は、被保険者・被扶養者一人ひとりが同一の医療機関の窓口で1か月に支払った自己負担額について、所定の限度額を超えた額が支給されますが、高齢受給者(70歳以上75歳未満の高齢者。ただし、後期高齢者医療制度で医療を受ける方は除く)においては、下記の要領で自己負担額を合算して高額療養費を計算します。
なお、医療機関の窓口で実際に支払う金額は自己負担限度額(下表のB)までで、それを超える額は日清製粉健康保険組合が負担(現物給付)することになっています。

自己負担限度額は、高齢受給者の所得区分により異なります(下表参照)。

◎70歳以上で「限度額適用認定証」が必要な方は申請をしてください

平成30年8月から、70歳以上で所得区分が「現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ」(下表参照)の方が、外来・入院時の窓口での支払いを自己負担限度額までとしたい場合は「限度額適用認定証」の提示が必要となります。
※低所得者の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」

なお、所得区分が「現役並み所得者Ⅲ」「一般」の方は従来どおり高齢受給者証を提示することにより、自己負担限度額までとなるため、申請の必要はありません。詳しくは健康保険組合にお問い合わせください。

高齢受給者の高額療養費の計算方法

  1. まず、個人単位で外来の自己負担額を合算して、自己負担限度額(下表のA)を超えた額を計算。
  2. 次に、入院を含む自己負担額()を世帯単位で合算して、自己負担限度額(下表のB)を超えた額を計算。
  3. 上記(1)(2)の算出額の合計が、後から現金で支給(払い戻し)される高額療養費となる。

「入院を含む自己負担額」とは、上記(1)の算出額を差し引いてなお残る外来の自己負担額と、入院して実際に窓口で支払った自己負担額をさします。

自己負担限度額(70歳以上75歳未満)

<平成30年8月1日〜>
所得区分 個人単位  A
[外来のみ]
世帯単位  B
[外来 + 入院]
現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額
83万円以上)
252,600円+ (かかった医療費−842,000円)×1%
[140,100円]  ※1
現役並み所得者Ⅱ
(標準報酬月額
53万円以上)
167,400円+ (かかった医療費−558,000円)×1%
[93,000円]  ※1
現役並み所得者Ⅰ
(標準報酬月額
28万円以上)
80,100円+ (かかった医療費−267,000円)×1%
[44,400円]  ※1
一般
(標準報酬月額
26万円以下)
18,000円
[年間限度額144,000円]
57,600円
[44,400円]  ※2
低所得者 Ⅱ  ※3 8,000円 24,600円
低所得者 Ⅰ  ※4 8,000円 15,000円
※1過去12か月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4か月以上あった場合の4か月目以降の限度額。
※2過去12か月以内に、世帯単位Bの限度額を超えた高額療養費の支給が4か月以上あった場合の4か月目以降の限度額。
※3低所得者Ⅱとは、市町村民税非課税者である被保険者とその被扶養者。または生活保護法における要保護者であるが、低所得者の特例を受ければ保護を必要としない状態になる方。
※4低所得者Ⅰとは、被保険者と被扶養者全員について、その所得から所得区分ごとに必要経費・控除を差し引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合。

「高齢受給者」と「後期高齢者医療制度で医療を受けている方」との間では、同じ世帯であっても自己負担額の合算はできません。後期高齢者医療制度で医療を受けている方の自己負担が高額になったときの取り扱いについては、こちらをご覧ください。

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70歳未満の人と70歳以上75歳未満の方がいる世帯の高額療養費

高額療養費は、被保険者・被扶養者一人ひとりが同一の医療機関の窓口で1か月に支払った自己負担額について、所定の限度額を超えた額が支給されますが、70歳未満の方と高齢受給者(70歳以上75歳未満の高齢者。ただし、後期高齢者医療制度で医療を受ける方は除く)が同じ世帯にいる場合は、それぞれの自己負担額を下記の要領で合算して、高額療養費を計算します。
なお、高齢受給者の入院については、医療機関の窓口で実際に支払う金額は自己負担限度額(下表のB)までで、それを超える額は日清製粉健康保険組合が負担(現物給付)することになっています。

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方がいる世帯の高額療養費の計算方法

  1. まず、70歳以上75歳未満の方について、個人単位で外来の自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた額を計算。
  2. 次に、70歳以上75歳未満の方の入院を含む自己負担額()を世帯単位(高齢受給者同士)で合算して、自己負担限度額を超えた額を計算。
  3. さらに、(2)の算出額を差し引いてなお残る70歳以上75歳未満の方の自己負担額(世帯単位)と、70歳未満の方の自己負担額(ただし、21,000円以上の自己負担のみ)とを合算して、世帯全体の自己負担限度額を超えた額を計算。
  4. 上記(1)(2)(3)の算出額の合計が、あとから現金で支給(払い戻し)される高額療養費となる。

「入院を含む自己負担額」とは、上記(1)の算出額を差し引いてなお残る外来の自己負担額と、入院して実際に窓口で支払った自己負担額をさします。

「70歳未満の方及び70歳以上75歳未満の方」と「後期高齢者医療制度で医療を受けている方」との間では、同じ世帯であっても自己負担額の合算はできません。後期高齢者医療制度で医療を受けている方の自己負担が高額になったときの取り扱いについては、こちらをご覧ください。

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高額医療・高額介護合算制度

みなさまが、医師にかかったときの自己負担額と、介護保険のサービスを利用したときの自己負担額が高額になったときは、月額で限度額が設けられています。
さらに、それらを合算して年額で限度額を設ける制度が高額医療・高額介護合算制度です。限度額を超えた分は、市区町村と日清製粉健康保険組合に申請して認められるとあとから市区町村と日清製粉健康保険組合の両方から支給されます。

合算する場合の限度額[年額<各年8月から翌年7月>]

所得区分

健康保険+介護保険
(70歳未満の方が
いる世帯
※1)

所得区分 健康保険+介護保険
(70歳以上75歳未満の方が
いる世帯 ※2)
標準報酬月額
83万円以上
2120,000円 現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額
83万円以上)

2,120,000円

標準報酬月額
53万〜79万円
1410,000円 現役並み所得者Ⅱ
(標準報酬月額
53万円以上)
1,410,000円
標準報酬月額
28万〜50万円
670,000円 現役並み所得者Ⅰ
(標準報酬月額
28万円以上)
670,000円
標準報酬月額
26万円以下
600,000円 一般
(標準報酬月額
26万円以下)
560,000円

市町村民税
非課税世帯等

340,000円 低所得者Ⅱ 310,000円
低所得者Ⅰ 190,000円

※1・2 対象となる世帯に70歳以上75歳未満の方と70歳未満の方が混在する場合には、(1)まずは70歳以上75歳未満の方にかかる自己負担の合算額に、※2の区分の自己負担限度額が適用されたあと、(2)なお残る負担額と、70歳未満の方にかかる自己負担の合算額とを合算した額に、※1の区分の自己負担限度額が適用されます。

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付加金(日清製粉健康保険組合独自の付加給付)

日清製粉健康保険組合の独自の制度として、付加給付(付加金)があります。付加金には、一部負担還元金、家族療養付加金、訪問看護(家族訪問看護)療養付加金、合算高額療養付加金があります。
付加金は高額療養費と同様、被保険者本人・被扶養者とも一人ひとりについて、同一の医療機関の窓口で1か月に支払った自己負担をもとに計算します。

一部負担還元金、家族療養付加金、訪問看護(家族訪問看護)療養付加金は、自己負担額(1か月)から25,000円を差し引いた額が支給されます。

[世帯合算]で合算高額療養費が支給されている場合には、「高額療養費の自己負担限度額」から[25,000円×合算件数]を引いた額が支給されます。これを合算高額療養付加金といいます。

○次の場合は付加金の支給対象外となります。

  • 市区町村等の医療費助成を受けているとき(原則) など
    詳しくは日清製粉健康保険組合までお問い合わせください。

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詳しく教えて! Q&A

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