日清製粉健康保険組合

保険給付のしくみ

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業務以外の病気やけがなどに給付

健康保険では、被保険者が労災保険から給付がある業務災害以外のことで病気やけがをしたとき、出産したとき、死亡したときなどに、保険給付を受けられます。また、被保険者の家族(被扶養者)も同様に保険給付を受けられます。

ワンポイント

●業務上や通勤時の病気・けが
業務上や通勤時の病気・けがで治療を受けるときは、医療機関の窓口で必ず業務上または通勤時であることを申し出て、医療機関の指示を受けてください。

●交通事故など第三者の行為によりけがをした場合
ただちに日清製粉健保に連絡してください。
詳しくは→自動車事故にあったら…

●各種医療費助成制度との給付調整
国や地方自治体には各種医療費助成制度があります。助成の対象となった場合は健康保険の給付と調整することがあります。
詳しくは→公費が使える場合

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法定給付と付加給付

法律で義務づけられた給付を「法定給付」といい、これは全ての健康保険組合で共通しています。また、法定給付に上乗せして、健康保険組合が独自の給付をすることが認められており、このプラスアルファの給付を「付加給付」といいます。

図解:給付

医療費の流れ

みなさまが保険証で診療を受けると、健康保険組合では医療機関等に医療費・食事療養費等を支払い、高額療養費・付加金等をみなさまに支払います。
このもとになるものは、本人と事業主の納めた保険料です。

図解:医療費の流れ

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現物給付と現金給付

保険給付には、医療サービスを提供する「現物給付」と、手当金などを支給する「現金給付」とがあります。病気やけがに対する保険給付は、現物給付にするのが基本となっています。現金給付となるのは、立替払いをしたときなど現物給付をするのが難しい場合や、出産・死亡のときなどに支給される手当金などの場合です。

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保険医療機関

健康保険を取り扱っている医療機関を「保険医療機関」といいます。保険医療機関では、窓口で保険証を提示して、病気やけがの治療に必要な医療サービスを受けられます。こうして医療サービスを受けた後に、医療機関の窓口で治療費の一部(原則3割)を自己負担すれば、残りの7割(原則)は健康保険組合が負担するしくみとなっています。

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健康保険の時効は2年

健康保険の給付を受ける権利の時効は2年です。医療費の立て替え払いなどの現金給付も2年で請求できなくなりますので早めに申請をしてください。

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